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Les douleurs du talon ou « talalgies » dont les causes sont multiples et souvent associées, constituent un motif fréquent de consultation.
Les douleurs sont en général d’installation progressive, devenant plus ou moins chroniques et invalidantes.
On distingue de façon un peu schématique les talalgies inférieures, situées à la face plantaire du talon, des postérieures, situées en arrière. On envisagera le cas particulier des talalgies de l’enfant.

Les examens complémentaires
En l’absence d’une cause évidente d’emblée, un bilan biologique inflammatoire spécifique réalisé sur une prise de sang peut être nécessaire, car une talalgie est présente dans près de 75% des cas de certaines maladies rhumatismales inflammatoires (« spondylarthropathies »), notamment chez l’homme jeune.

Le bilan radiographique est indispensable : des clichés des 2 pieds en charge ( Face + Profil ) permettant d’analyser la morphologie osseuse de la partie postérieure du pied et de faire par exemple le diagnostic d’une maladie de Haglund.  Elles peuvent être strictement normales ou montrer une « épine » calcanéenne dont on pense à tort qu’elle est la cause des douleurs.

Des examens plus spécialisés seront utiles en fonction du contexte ou si une chirurgie est envisagée :

- Une échographie : très utile pour apprécier la hauteur du coussinet plantaire (en cas d’atrophie du pannicule adipeux), une inflammation de l’aponévrose plantaire (en cas de myoaponévrosite) ou du tendon d’Achille, voire des autres tendons de la région.
- Un scanner : extrêmement précis pour étudier les atteintes osseuses telle une fracture de fatigue.
- Un électromyogramme : pour faire le diagnostic d’une compression nerveuse.
- Une scintigraphie osseuse qui montre de manière non spécifique toutes les souffrances osseuses.
- Une IRM est surtout utile en cas de chirurgie, pour analyser plus finement l’ensemble des « parties molles » (tendons, aponévrose…) ou un œdème dans l’os (en cas de fracture de fatigue calcanéenne par exemple).

On distingue deux grands groupes

1. Les talalgies plantaires

L’atrophie du pannicule adipeux qui se rencontre surtout chez le sujet âgé, car il s’agit d’une altération liée au vieillissement. Une échographie en précise l’importance et élimine une autre cause de douleur.

L’aponévrosite plantaire d’insertion (aussi appelée « myoaponévrosite ») qui est une lésion de l’insertion de l’aponévrose plantaire (sorte de ligament très épais dans la plante du pied) au niveau du calcanéum, en rapport avec des microtraumatismes répétés. Elle est favorisée par des activités sportives ou des efforts inhabituels, chez les patients sportifs encore jeunes, mais on la rencontre aussi chez des sujets plus âgés, en surcharge pondérale. On retrouve fréquemment un trouble statique du pied ou une brièveté des muscles gastrocnémiens. La douleur se situe sous le talon, plutôt interne, donnant à la marche une impression de caillou dans la chaussure. La course et les sauts sont difficiles et cette douleur peut devenir rapidement invalidante. Les radiographies du pied sont le plus souvent normales. « L’épine » calcanéenne parfois vue à la radio n’est que la conséquence de la mise en traction de l’aponévrose et n’est jamais la cause de la douleur. L’échographie bilatérale et comparative est très utile pour analyser en particulier un épaississement de l’aponévrose au niveau de son insertion.  L’IRM est surtout intéressante dans les rares cas où un geste chirurgical va être nécessaire.

La compression d’une branche du nerf plantaire latéral  peut être associée à la pathologie précédente avec laquelle elle ne doit pourtant pas être confondue. La compression nerveuse se situe au bord interne du pied entre deux muscles. Le siège de la douleur est situé un peu plus en avant, au bord interne du talon : elle est souvent beaucoup plus vive le matin lors des premiers pas. Un examen électrique (EMG ou électromyogramme) peut aider au diagnostic mais il n’est pas toujours positif.

Les fractures de fatigue du calcanéus sont beaucoup plus rares et sont provoquées par des efforts répétés, prolongés et inhabituels. Les douleurs surviennent lors de la mise en appui et sont augmentées par la marche. La pression du calcanéus est douloureuse. Les radiographies sont souvent normales au début de l’évolution. Une IRM ou un scanner visualisent par contre très précocement la fracture.

On peut en rapprocher les séquelles des fractures traumatiques calcanéennes.

2. Les talalgies postérieures

La maladie de Haglund se manifeste le plus souvent chez les sujets jeunes et se traduit par une augmentation plus ou moins importante du volume de la partie postérieure du calcaneus, avec parfois une bursite réactionnelle sous-cutanée. Cette anomalie morphologique est d’autant plus marquée que le pied est creux. Les douleurs se manifestent lors du chaussage, lorsque cette saillie entre en conflit avec le contrefort, en comprimant le tendon d’Achille. Les radiographies visualisent le volume osseux et mettent parfois en évidence le pied creux qui accentue le conflit. L’IRM n’est pas systématique : elle recherche une lésion  de l’insertion calcanéenne du tendon d’Achille (tendinopathie, rupture partielle).

Les tendinopathies d’insertion du tendon calcanéen (ou « enthésopathies ») se rencontrent plus volontiers après 50 ans, chez des patients plus sédentaires, avec parfois une surcharge pondérale. Il existe une tuméfaction postérieure, siège de la douleur, douleur augmentée par la mise en tension du tendon d’Achille. Les radiographies peuvent être normales ou visualiser des ossifications au niveau de l’insertion du tendon. L’échographie et surtout l’IRM visualisent les zones tendineuses atteintes et en précisent l’importance.

Les talalgies de l’enfant restent à part

Les douleurs du talon chez l’enfant sont le plus souvent causées par une pathologie de croissance du noyau d’ossification postérieur du calcanéus appelée aussi maladie de Sever. Elle concerne les enfants et adolescents entre 8 et 13 ans environ qui présentent une douleur du talon rendant la marche difficile, empêchant la pratique sportive dont une pratique excessive en est souvent le révélateur. L’enfant a tendance à marcher sans poser le talon au sol. L’examen clinique retrouve une douleur à la pression de la partie toute postérieure de l’os. Les radiographies montrent le noyau postérieur d’ossification plus dense ou augmenté.

Il existe naturellement un grand nombre d’autres causes de talalgies tumorales (bénignes ou malignes), dystrophiques (maladie de Paget), métaboliques (goutte, insuffisance rénale…), médicamenteuses, mécaniques (maladie de Forestier, rupture de l’aponévrose plantaire…), des parties molles (« talonnade », causes cutanées…).




Pour en savoir plus :

Apport de la mesure de la hauteur du coussinet plantaire dans les séquelles douloureuses des fractures du calcanéus.
O. LAFFENETRE, F. LAVALLE, M. MOINARD, D. CHAUVEAUX   
Med. Chir. Pied, 1998, 14, 3, 107-112

Traitement des fractures thalamiques calcanéenne par REFF : à propos de 21 cas revus à 15 ans de recul moyen.
O. LAFFENETRE, J. BARDOUT-JACQUET, D. CHAUVEAUX   
Les fractures du calcanéus, Monographie, 2004, 85-92, Sauramps Ed.,

 

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